工傷申請書

[合集]工傷申請書15篇

　　在現在的社會生活中我們會經常使用申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的工傷申請書，歡迎大家分享。

工傷申請書1

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx，聯系電話：區號—66666666。

　　被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人：xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書2

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：

　　申請日期：

工傷申請書3

　　申請人：王xx，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區xx公司職工，住北京市xx區xx街道xx樓xx單元xx號，電話：xxxxxxxxx

　　被申請人：北京市xxxxxx有限責任公司地址：北京市朝陽區xxx街道xxx號法定代表人：李xx職務：董事長電話：xxxxxxxx郵編：1000xx

　　申請事項和理由：

　　申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結，下達了x法民初字第xxx號民事判決書，并于xxxx年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王xx工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請人的'合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書4

　　(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)

　　申請人 等 人(詳見申請人主體明細表)共同推薦以下代表人

　　代表人一： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯系電話：

　　代表人二： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯系電話：

　　代表人三： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯系電話：

　　代表人四： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯系電話：

　　代表人五： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人： 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　第三人：

　　法定代表人： 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　_____請求：(詳見附件—_____請求及相關明細表)

　　事實和理由：

此致

　　_________勞動爭議_____委員會

　　附：申請人主體資格明細表

　　申請人_____請求相關明細表

　　_____申請書副本 份;

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　二○ 年 月 日

　　注：

　　1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。

　　2、所有申請人主體信息應在主體資格明細表中列明，代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關事項應在_____請求相關明細表中列明。

　　3、_____申請書事實理由部分應寫勞動關系的建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關事項)以及勞動爭議發生相關相同的.事實情節、申請請求的法律依據，申請人間的事實差異應在_____請求相關明細表中列明。

　　4、申請書及明細表副本份數 應按被申請人的人數提交。

　　性別

　　出生年月

　　民族

　　住址

　　聯系電話

　　勞動爭議_____委員會

工傷申請書5

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的`受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

工傷申請書6

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：xx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　日期：　

工傷申請書7

公司領導：

　　我是XX部門XXX，XX月XX日因XX原因負工傷，經治療現基本恢復。現在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫藥費用結清，總共治療費用XX元，其中保險公司已賠付XX元，余下XX元請公司給予報銷為感。

　　特此申請！

　申請人：XXX

　　申請日期：X年X月X日

工傷申請書8

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求中止____為____申請關于勞動關系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的____兒子____與我公司勞動關系爭議的'仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定____與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_____省____有限公司

　　_____年_____月_____日

工傷申請書9

　　申請人：___________________性別：_________________出生年月：_________________年______月______日民族：___________________住址：___________________

　　請求事項：

　　請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請人訴_______________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的`數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷申請書10

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：x，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： xxxx ，是xxx市動物衛生監督所職工。 聯系電話x。

　　被申請人：xxx市動物衛生監督所，地址：xxx 。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

工傷申請書11

　　申請人：___性別：男身份證號碼：____家庭住址：____

　　聯系電話：131_______________

　　用人單位：單位__________________：法人代表：

　　單位聯系電話

　　請求事項

　　申請認定年月日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　______年7月20日15時許，王_____在工作時受傷（具體描述受傷經過）

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

　　申請人：____（按手印）

　　___年__月__日

工傷申請書12

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx，聯系電話：區號—xxxxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書13

　　申請人：_________________

　　被告：_________________公司，地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

　　事實及理由：____________

　　申請人是__________公司職工，______年_______月被招入公司，擔任__________工作，在________年____月___日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：_________________

　　時間：______________________

工傷申請書14

尊敬的領導：

　　我是貴公司的xx，曾在貴公司辛勤工作多年。但遺憾的是，我不得不向您提出因工傷辭職的申請。

　　在我工作期間，由于工作需要，我長時間處于高強度的工作狀態下，無暇顧及自己的身體健康。然而，不久前我在工作中遭受了一次意外事故，導致了嚴重的身體傷害。這次事故不僅給我帶來了身體上的痛苦，更對我的心理造成了巨大的.打擊。經過醫院診斷，我被確診為工傷，并且需要進行長期的康復治療。

　　在這里，我首先感謝公司領導和同事們對我的關心和支持。但是鑒于我目前的身體狀況和對工作的無法投入，我不得不做出這個艱難的決定，即以工傷的形式申請辭職。我深知這對公司的損失和困擾，但我對自己的身體狀況感到非常擔憂，我認為需要更多的時間去養傷和恢復。在此，我誠摯地請求公司能夠理解并批準我的辭職申請。雖然我不再能夠繼續為公司工作，但我依然懷有深深的感激之情。在這里，我要感謝公司給予我的機會和培訓，也感謝公司領導和同事們的關懷與支持。公司的文化和理念將永遠激勵著我，成為我前行的動力。

　　最后，我真誠地希望公司能夠理解并批準我的辭職申請，同時希望公司能夠提供我所需的工傷賠償和相關手續的處理。我愿意積極配合公司的安排，使辭職手續盡快完成，以便我能夠專心養傷，盡快康復。

　　再次表達我由衷的感謝和歉意，同時祝愿公司業務蒸蒸日上，員工安康。期待公司能夠理解并批準我的申請。

　　此致

敬禮！

　　xx

　　日期：20xx年xx月xx日

工傷申請書15

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　xxxx年xx月xx日

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