行政賠償申請(qǐng)書(shū)格式

行政賠償申請(qǐng)書(shū)格式

　　申請(qǐng)人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫(xiě)明名稱或字號(hào)、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫(xiě)明其字號(hào)、業(yè)主姓名等）。]

　　法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請(qǐng)人關(guān)系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

　　委托代理人……（律師只寫(xiě)姓名、工作單位和職務(wù)。）

　　被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：_______________________________________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________________________________________________________________

　　申請(qǐng)事由：_________________________________________________________________________

　　此致

　　____________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）

　　申請(qǐng)人：__________

　　____年____月____日

　　附：1．書(shū)證______________份

　　2．物證______________份

　　3．證人證言__________份

　　4．證人姓名：_________

　　工作單位：_________

　　住址：_____________

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