工傷申請書通用15篇
在現(xiàn)在的社會生活中需要使用申請的場合越來越多，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編整理的工傷申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書1
人力資源和社會保障局：
我（我單位職工）因20xx年xx月xx日xx時因工作原因發(fā)生工傷事故，因（什么原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責(zé)任認(rèn)定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機(jī)關(guān)未結(jié)案或人民法院未判決）原因，在規(guī)定時間內(nèi)不能提交相應(yīng)的工傷認(rèn)定材料，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特向你局申請延長工傷認(rèn)定，請予批準(zhǔn)延長為謝。
xx市xx公司
20xx年x月x日
工傷申請書2
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的.護(hù)理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
20xx年x月x日
工傷申請書3
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的.安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達(dá)到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷申請書4
致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
xx中安監(jiān)理公司。
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的.人工費和機(jī)健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機(jī)鍵費：壓路機(jī)7x一小時400元x12=33600元
裝栽機(jī)7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
工傷申請書5
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
工傷申請書6
xx市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名xxx，身份證號xxx，是xx單位名稱的`職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年x月x日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書編號：xxxxxxxxxxx。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認(rèn)定書內(nèi)容）。具體診療過程xxxxx。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：xxxx。
單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20xx年x月x日。
xxx（職工簽名）
20xx年x月x日
工傷申請書7
申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學(xué)
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷申請書8
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：xx
20xx年xx月xx日s
工傷申請書9
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
xx市勞動保險部門
申請人（簽字）：xx
工傷申請書10
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書11
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷申請書12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的`規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：*
工傷申請書13
申請人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認(rèn)定某某的`工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書14
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：42060xxxxxxxxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647xxxxxxxxx。
被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：
時間：
工傷申請書15
申請人：xxx，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮(zhèn)村組人，居民身份證號，現(xiàn)長期居住在樓西單元室，電話
務(wù)工單位：xxxx有限公司。
法定代表人：xxxxx，
電話xxx
組織機(jī)構(gòu)代碼證：xxxxx
工地住所地：xxxxx
申請請求：xxxxx
請xxx縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認(rèn)定為工傷。
申請的事實和理由：
申請人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)\大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的.車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了（20xx）年第126號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請安康市交警支隊復(fù)核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10。5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院（20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮！
xxx
20xx年x月x日
【工傷申請書】相關(guān)文章：
工傷申請書01-31
工傷索賠申請書03-20
（熱門）工傷申請書06-04
工傷認(rèn)定申請書05-31
工傷申請書范文10-25
工傷索賠申請書07-22
工傷鑒定申請書05-19
工傷申請書(精選15篇)03-01
工傷申請書 15篇03-14
工傷申請書精選15篇02-28