手術協議書

手術協議書范文

　　隨著社會一步步向前發展，各種協議頻頻出現，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么寫協議真的很難嗎？以下是小編整理的手術協議書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

手術協議書范文1

　姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________

　　尊敬的患者：

　　您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為___________________________，擬進行______________________________________________手術以期達到______________________________________________的目的和預期效果。

　　該手術是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創傷性和風險性。醫生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術。

　　□ 1、麻醉方式及并發癥（另附麻醉知情同意書）；

　　□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；

　　□ 3、損傷頸總動脈大出血，需輸血甚至危及生命；

　　□ 4、損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺、迷走神經、臂叢神經；

　　□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經，膈神經等周圍組織器官；

　　□ 6、甲狀腺癌聯合根治術可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經，耳大神經等；

　　□ 7、術后呼吸困難，窒息，必要時行氣管切開；

　　□ 8、手術部位大出血：傷口感染、裂開；

　　□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；

　　□ 10、應激性消化道潰瘍；

　　□ 11、心腦腎功能損傷；

　　□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；

　　□ 13、術區皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；

　　□ 14、由于目前醫療水平或者檢查結果的局限性，可能出現意料不到的并發癥；

　　□ 15、一旦出現并發癥，可能加重病情，造成住院時間延長，住院費用增加，有些需要再次手術，嚴重時可造成病人死亡；

　　□ 16、手術后腫瘤有局部復發、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；

　　□ 17、視手術后病理結果及臨床檢查結果決定是否做進一步的'放療、化療或其他治療；

　　□ 18、其他無法預知的意外和風險；

　　□ 19、如不同意實施該手術的風險：

　　在進行上述手術時，我們會嚴格遵守有關技術操作規范和診療常規，并做好充分的準備工作，以防范和減少以上不良現象的發生。如發生以上情況，我們會積極采取相應的措施進行救治。

　　患方意見：

　　我方已認真聽取了醫師對患者病情及治療的介紹，并詳細閱讀了以上告知內容，完全理解醫師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內容。經慎重考慮，我同意/不同意接受該手術，并愿意承擔相應風險和費用。

　　患方簽字人：_________與患者關系：_________

　　住址：_________電話：_________日期：_________年_________月_________日_________時_________分

　　醫師：_________日期：_________年_________月_________日_________時_________分

手術協議書范文2

　　甲方：韓國韓式技術代表方 （以下簡稱甲方）

　　乙方： （以下簡稱乙方）

　　經甲乙雙方友好協商本著平等自愿互惠互利，誠實守信，共同發展的原則，達成如下合作協議：

　　一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

　　二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發方。

　　三、甲方負責對客戶手術的操作并保證療效及手術安全。

　　四、乙方負責技術的推廣開發及宣傳，并確�？蛻糍|量及收取費用。

　　五、甲方提供有資質的專業團隊及醫護人員并保證客戶要求效果正常，在術后口頭醫囑出具書面形式的醫囑及注意事項。

　　六、乙方為甲方提供相應的客戶資源并滿足雙方約定的`市場客戶要求。

　　七、開展項目的收費標準經雙方議定如下：

　　1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

　　2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；

　　3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

　　4.如特殊情況，經雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

　　5.如客戶對標準收費達不成協議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

　　八、其他韓式手術技術合作收費標準：

　　1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

　　4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；

　　7.韓式美眉術3萬元。

　　九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經雙方同意在按標準收費的基礎上八折優惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低于八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低于標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。

　　十、其他費用的承擔及分配：

　　1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

　　2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）

　　十一、收費方式

　　1. 客戶確定手術后，乙方應向客戶收取標準收費的50%至30%的手術預約金；

　　2. 收取預約定金后，如客戶自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據票證為據），余下可返還給客戶。

　　十二、結算方式：手術操作結束后，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關系，并保持相應追訴欠款的權力。

　　十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如雙方執行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協商未果涉及訴訟，可向當地法院進行起訴。

　　十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。

　　甲 方：_________ 乙 方：_________

　　甲方簽字：_________ 乙方簽字：_________

　　日 期：_________ 日 期：_________

手術協議書范文3

　　姓名：_________年 齡：_________

　　生 育 史：_________繼往病史：_________

　　藥物過敏史：_________術前診斷：_________

　　全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發生相應的.少數并發癥和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

　　一、無痛人流術可能發生的并發癥有：

　　1、 人工流產并發癥：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

　　2、 麻醉并發癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

　　3、 術中、術后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

　　4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。

　　5、 其它難以預料的手術和麻醉并發癥。

　　二、為了減少麻醉并發癥的發生，要求您須做到如下幾點：

　　1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

　　2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

　　三、術后注意事項：

　　1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

　　2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

　　3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數人可能出現的術后宮縮痛。

　　5、 其它：

　　本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的并發癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

　　患者和（或）家屬簽字： _________醫生（婦產科或麻醉科）簽字：_________

　　日 期：_________ 日 期：_________

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