工傷申請書

（優(yōu)）工傷申請書15篇

　　在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，需要使用申請的場合越來越多，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編為大家收集的工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷申請書1

公司領(lǐng)導：

　　我是xxx，x月x日因x原因負工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)。

　　現(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫(yī)藥費用結(jié)清，總共治療費用xx元，其中已賠付xx元，余下xx元請公司給予報銷為感。

　　特此申請！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書2

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

工傷申請書3

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求中止____為____申請關(guān)于勞動關(guān)系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的____兒子____與我公司勞動關(guān)系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認定____與我公司是否具有勞動關(guān)系的.主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_____省____有限公司

　　_____年_____月_____日

工傷申請書4

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復(fù)查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。

　　此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

工傷申請書5

　　申請人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于20xx年xx月xx日簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx日

　　實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應(yīng)的'鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。

工傷申請書6

尊敬的領(lǐng)導：

　　申請人：xxx

　　性別：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

敬禮！

　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx 日

工傷申請書7

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書8

　　申請人：xx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xx

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是xx公司職工，xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷申請書9

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的.受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應(yīng)由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

工傷申請書10

尊敬的公司領(lǐng)導：

　　我是XX部門，XX月XX日因原因負工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)。現(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫(yī)藥費用結(jié)清，總共治療費用X元，其中保險公司已賠付X元，余下X元請公司給予報銷為感。特此申請！

此致

敬禮！

　　辭職人：x

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書11

　　申請人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，廣州市番禺區(qū)xx 法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

工傷申請書12

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書13

　　申請人：寧波市鄞州華科物業(yè)管理有限公司

　　住所地：鄞州區(qū)高橋鎮(zhèn)高橋村

　　法人代表：陳家浩。

　　被申請人：寧波市鄞州區(qū)人力資源和社會保障局

　　住所地：寧波市鄞州區(qū)惠風東路225號

　　法定代表人：周義定

　　申請人不服被申請人與20xx年4月3日做出的認定工傷決定書（鄞人工認[20xx]59號），向鄞州區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求撤消被申請人做出的.關(guān)于蔣興如鄞人工認[20xx]59號工傷認定書決定并重新認定不屬于工傷。

　　事實與理由：

　　蔣興如，鄞州華科物業(yè)管理有限公司員工，崗位職責為保安員，于20xx年2月10日進入公司，其于20xx年2月25日與公司另一員工水電工陳覺宏因發(fā)生口角上爭吵，繼而發(fā)展為相互毆打，后經(jīng)小區(qū)業(yè)主拉開，當時雙方各有所傷，陳覺宏沒有到醫(yī)院去看，在20xx年月28日，蔣興如提出身體不舒服，由我司陳國榮陪同到鄞州人民醫(yī)院去檢查，經(jīng)查后除了有陳舊性骨折外，無其他傷害。

　　20xx年3月3日，因蔣興如多次與陳覺宏爭吵，陳覺宏報警處理此事，在派出所處理期間，因蔣興如屬于無人照顧，相對屬于弱勢，在筆錄時為便于處理，由陳覺宏承認了先動手，而實際情況是蔣興如先動手，在20xx年3月3日的蔣興如提供的傷情照片上有其本人親寫的記錄為證。

　　申請人（公章）：

　　年 月 日

工傷申請書14

　　申請人：

　　性別：女

　　年齡：歲

　　單位：

　　職業(yè)：

　　住址：X市X區(qū)X小區(qū)120幢35號

　　被申請人：X市勞動和社會保障局

　　地址：

　　X市路X號法定代表人：

　　職務(wù)：

　　申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結(jié)論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行為，向X市人民政府提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至X市X區(qū)X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為X市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：

　　一、是王系在X單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證;

　　二、王突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。

　　因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的.努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復(fù)議。

xxx

日期：xx年年xx月xx日

工傷申請書15

　　申請人：_________________性別：______________年齡：_________________身份證號：_________________住址：________________________________電話：_________________

　　被申請人：_________________公司

　　事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。

　　診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前_________個月的`本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為_________個月的本人工資。

　　共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。

　　申請人：_________________

　　________年_______月_____日

【工傷申請書】相關(guān)文章：

工傷申請書01-31

工傷申請書11-03

（熱門）工傷申請書06-04

工傷鑒定申請書05-19

工傷待遇申請書09-10

工傷索賠申請書03-20

工傷認定申請書05-31

工傷申請書范文07-20

工傷認定申請書09-01

工傷仲裁申請書11-07