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工傷待遇仲裁申請書
在眼下市場經濟活躍的社會，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候需要注意問題。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的工傷待遇仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷待遇仲裁申請書1
申請人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____
住址：湖南省常寧市_____號
電話：_____
被申請人：_____市_____辦公設備廠
住所：_____市天河區工業區
法定代表人：_____ 電話：_____
訴訟請求事項
1、確認雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動關系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時加班工資共計50068.97元，休息日加班工資共計18358.62元，法定節假日加班工資共計3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的`伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于__年8月20日開始在被申請人公司擔任機械操作工人，入職時填寫了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續上班，違法地解雇了申請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動合同，同時被申請人也沒有按照相關規定為申請人繳納社會保險。
__年8月20日至__年7月12日期間，申請人的月薪為2200元，工資以現金形式發放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時的休息時間。因此，申請人每天需要加班1小時，每月共計加班8.25天。在這段期間內，申請人沒有安排休息日，因此每月都需要進行額外的工作。另外，在法定節假日期間，申請人也需要工作，共計加班10天。此外，__年和__年年假共計10天，也沒有休息。
申請人于__年7月12日在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。經過治療，申請人在醫院住院21天，期間的醫藥費由被申請人承擔。經____市天河區人力資源和社會保障局于__年9月21日作出的工傷認定決定書確認，該事件被認定為工傷。隨后，____市勞動能力鑒定委員會于__年10月24日出具了工傷職工勞動能力鑒定結論書，將申請人的傷殘等級定為十級，停工留薪期為__年7月12日至__年10月12日。在此過程中，申請人自費申請了勞動能力鑒定，涉及鑒定費、檢查費和掛號費共計539.3元。然而，被申請人未支付停工留薪期間一個月的工資、住院伙食費以及與十級傷殘相關的侍遇費用。根據____市職工平均工資54495元/年的60%計算，申請人應當享受工傷待遇。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
____市天河區勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
__年_____月_____ 日
工傷待遇仲裁申請書2
法定代表人：_________________
電話：_________________
業務人員：_________________
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、申請人請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關費用，總計金額為人民幣壹拾肆萬零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。
1、住院期間生活補助：_________________4480元(35元__2/人__80天);
2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30__80);
3、住院期間家人的護理費：_________________3840元(45__80天);
4、一次性醫療補助：_________________5420元(2710元__2月);
5、一次性傷殘就業補助：_________________32520元(2710元__12月);
6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元__9月)
7、鑒定費：_________________300元;
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元__12月__2);
事實及理由：
申請人____在煤礦井下作業時，不慎被掉落的矸石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市中醫院接受治療。經過醫院的'初步診斷，確認為左腳受傷，具體傷情待進一步檢查。
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日召開會議討論后，認定為工傷并發出認定書（曲人工認字第30440號）。經過勞動能力鑒定委員會評定，該傷殘被鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：_________________
___年___月___日
工傷待遇仲裁申請書3
申請人：王，男，漢族，__年5月5日生
身份證號：_____
住址：____省____市橋西區路號____室
被申請人：散貨運輸有限公司
負責人：許_____職務：董事長
住所地：____市空港經濟區遠航商務中心大廈號樓
仲裁請求：
1、 責令被申請人依法確認申請人屬大副崗位;
2、 責令補發__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;
3、 責令支付克扣傷殘津貼應支付的25%的經濟補償86542.85元;
事實與理由：
申請人于__年4月15日加入被申請人單位，雙方簽訂了一份無固定期限的勞動合同。申請人的具體工作內容是擔任船員。隨后，被申請人單位更名為現在的名稱。
申請人__年5月22日作為大副出海工作時遭遇海盜襲擊，導致受傷并被評定為六級傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動合同，雇主繼續按月向其支付傷殘津貼。然而，根據銀行流水顯示，在發放津貼的過程中存在克扣行為。
根據申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當年度港幣對人民幣匯率1.0623計算，折合為每月10250元人民幣。根據工傷保險條例規定，六級傷殘應按本人工資的60%計發，應為6150元。考慮到某市某年的'社會平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請人傷殘津貼的標準應為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計應支付傷殘津貼588813.6元。根據申請人提供的銀行流水，實際支付為242642.22元，共計扣除346171.38元。根據扣除工資的法律責任，被申請人應全額補足剩余金額，并支付25%的經濟補償86542.85元。
另外，根據公司規定，員工可以申請報銷取暖費用。申請人目前擔任大副崗位，因此應按照大副崗位的標準進行取暖費用報銷申請。
以上各項，總計為432714.23元。
請仲裁委查明事實，依法公斷!
此致
_____勞動人事爭議調解仲裁委員會
申請人：_____
__年_____ 月_____ 日
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