人民調解協議書

人民調解協議書

　　在現實社會中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，下面是小編收集整理的人民調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠操作工。

　　被申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠經營者。

　　糾紛簡要情況：________年____月____日晚7時左右，______在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計__萬余元。______拒絕為其支付醫療費用。______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1）由______承擔所有的醫療費用；

　　2）______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計__萬__仟元；

　　3）______與______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金__萬__仟元。2）在________年____月____日前，由______為______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人________（簽名或蓋章）

　　調解員________（簽名）

　　________年________月________日

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